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症例 Ｋ夫人 32歳 主婦
自殺念慮を伴う重症うつ病
罹病期間 ２カ月
治療歴 精神分析的精神療法，抗うつ薬（nortriptyline）
家族歴 父: メランコリアへの傾向
父方祖父: うつ病（両極性），自殺死
生活歴・現病歴
決して悪いことをしない完璧な子ども（両親の弁）
低い自尊心（low self-esteem）…小さい頃から
間抜けで，醜い少女（←親切で，よく勉強する，可愛い子）
大学時代 抑うつ的になり，退学 “大うつ病”（未治療）
３カ月後，気分の高揚，多動など（軽躁状態）
２年後に結婚，結婚後最初の８年間に４人の子どもを出産
３０歳 子どもたちの行動異常に悩むようになる
入院の前１年間 妻として，母親として，女としての自分の欠点に苦しむ
「夫から離婚される」「 自分のしつけが悪いから，子どもが問題児になった」「 何をやっても駄目な主婦失格者」
入院後の評価・診断
Medication Attitude Survey … 服薬に関わる認知
ＢＤＩ 37点（重度）
第１回セッション
併用療法のための介入点
１. 深い絶望感，自殺念慮
２. 弱さを見せることには耐えられないという信念
「こんなことくらい自分一人でできないと駄目だ」
「苦しくても，微笑みを浮かべて，頑張ろう」
「しっかりしなければいけない」
↓
乏しい治療意欲 外来での薬物療法，精神療法への遵守性の問題，退院希望
行動水準での介入から認知水準での介入への方針変更
治療関係の樹立と自殺企図への配慮
心理教育的アプローチ（psychoeducational）
１. 簡単なうつ病の心理・生物学モデル（psychobiological model）の提示
Ｔ：ひっきりなしに悩んでいると，身体を痛めてしまうのです。毎日，毎晩あなたのように落ち着かなくて，行ったり来たりしていると，身体の方も必要な休息がとれなくなってくる。身体が疲れてくると，悩みをうまく切り抜けられなくなる。身体にエネルギーがなくなって，悩みを解決できなくなっている，それが今のあなたです。
Ｐ：心も身体もくたくたです。もうやっていけません。
Ｔ：そういうときには，何ができそうか，考えてみることが大切です。いろいろと一緒に考えてみて，それから，どうしたらいいか決めませんか？
２. 総合的・統合的アプローチ：認知療法と薬物療法の併用について
Ｐ：治療がどうやって行われるのか聞かせていただいて，ありがとうございます。でも，家に帰らせていただけませんか？ 何とかやってみますから。頑張れば，きっとすぐ良くなるでしょうから。
Ｔ：うつ病になると，考え方が歪んでしまうのです。その点について調べてみませんか？ それで気持ちが楽になるかもしれません。
Ｐ：ええ（I guess so.）。
Ｔ：あなたの考えておられることを整理してみましょう。
「苦しくても，微笑みを浮かべて，頑張ろう」
「本当に頑張れば，きっとすぐに良くなるに違いありません」
Ｐ：私が言おうとしているのは，こういうことです。
「問題なんか，あってはいけない」
「問題があっても，それを人に見せてはいけない」
「こんな問題は自分一人で処理できないといけない」
３. 前提（silent assumptions），スキーマの説明：スキーマのもたらす不利益
Ｔ：お子さんの問題のように，自分ではどうにもならない問題が起こったら，あなたはどんな気持ちになりますか？
Ｐ：完全な失敗者のように感じて，出口が見えなくなります。
Ｔ：まさにスキーマがあなたを追い込んでしまっていることになりますね。
「問題なんか，あってはいけない」
「問題があっても，何とか自分の力で完全に解決しなくてはいけない」
でも，それができないとなると，どうなりますか？
Ｐ：しばらくは頑張ってみて，駄目なようなら，あきらめます。
Ｔ：そうなると，自殺を考えてしまう？
Ｐ：ええ。
Ｔ：少なくともその場合は，あなたのスキーマが悪い結果をもたらすことになるようですね。他に何か同じようなことはありませんか？
Ｐ：いいえ。
Ｔ：治療に影響しませんか？ 「自分一人でやれないといけない」と考えていると，薬を飲んだり，精神療法を受けることを，どう思うでしょうか？
Ｐ：おっしゃる意味はわかります。薬は飲んだり，飲まなかったりしました。精神療法も真剣には受けませんでした。
Ｔ：あなたのそうした考え方は正しいかもしれませんが，でも間違っているかもしれません。大切なのは，そうした考え方は仮定にすぎないと，理解していることです。どう思いますか？
Ｐ：たしかにそのために，どうにもならない深みにはまってしまうことは理解できます。これまで他人の助けを拒んできましたから。自分でやっていたら，もっと早く良くなっていたのに，と思うのです。
Ｔ：あなたはずいぶん頑張ってこられた。でも，うつ病になったら，普通は薬と精神療法が必要なのです。うつ病をやっつけるためには，患者と治療者と薬が一緒になって，チームで努力するのが一番なのです。回復のための道具（tools）についてあなたに教えてあげたいのです。
４. 治療計画の説明：次回セッションは薬物療法について
５. 宿題：パンフレット（Coping with Depression），ＢＤＩの記録など
第２回セッション
宿題の復習 パンフレット（Coping with Depression）による認知療法への導入
病歴の再聴取 うつ病の病型と治療に関する心理教育（psychoeducation）
薬物療法に関する認知（cognitions about medications）
質問紙 Medication Attitude Scale の活用
質問例 薬物は松葉杖である
私はいつも副作用が出る
薬を飲んでいると，もっと集中できるようになる
薬物療法の効果を促進するための認知行動的介入
１. 自動思考の説明
Ｔ：医師に薬を飲むように言われ，処方を手渡された場面を想像してください。どんなことを考えますか？
Ｐ：薬なんかほしくない。誰にも知られたくない。そう思います。
Ｔ：他には？
Ｐ：無力感を覚えます。薬なんかに頼りたくない。たぶん薬をやめられなくなってしまう。
Ｔ：その考えがどのくらい正しいか，検討してみましょう。
２. 誘導的発見（guided discovery）による自動思考の非機能性の発見
３. 思考記録（thought record）：服薬に関する自動思考と合理的思考の記録
４. 薬物療法のもたらす利益と不利益に関する情報提供
↓
自殺念慮 中等度に減弱
第３回セッション
話題（agenda）
１. 宿題の復習
２. 薬物療法に関する疑問
３. 子どもたちに対する罪責感への対処
４. 環境に対する関心の欠如
服薬に関する思考記録
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自動思考 合理的思考
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こんなことくらい自分一人 服薬して治療に専念すれば，
の力でできなければ。 回復の可能性も大きくなるだろう。
癖になってしまうだろう。 薬はできれば飲みたくない。
薬を飲んでも，自立性を失うことにはならないだろう。
抗うつ薬は癖にならないし。
私は弱虫だ。 薬を飲んだからといって，弱虫になるわけではない。
うつ病は弱虫だけがなる病気ではない。
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子どもたちの問題に対する罪責感
彼女が望む子ども像 スーパー・キッド
利口で，可愛くて，運動が上手で，社交的
→ 子どもの問題に果たす彼女の役割：否定的歪み
家庭全体が“病んでいる”という彼女の結論：何がしかの妥当性
完全主義的な基準の検討
家庭の問題に対する原因帰属について → よりバランスのとれたものへ
技能訓練（skills training）の必要性
認知再構成法（cognitive restructuring）＋ 技能訓練（skills training）
Ｐ：子どもたちも私のような失敗者になっていくのです。私の責任です。私，頭がまとまらないんです。どうしてやったらいいのか全くわからないんです。
Ｔ：あなたは“全くの失敗者”とか“どうしたらいいか全くわからない”と言われますが，その言葉がどのくらい妥当なものか調べてみませんか？
Ｐ：すこし大げさに考え過ぎているのかもわかりません。
元気のなさと無関心
“何もする気がしません。こんなに疲れて，やる気がなくなっていると
きに，子どもに対する対応をどう変えればいいんでしょう。”
→ 活動記録，達成度と満足度の評価
第４，５回セッション
セッションの内容をノートするように
服薬に対する否定的認知 ← 心理教育的（psychoeducational）資料
副作用に対する準備
Ｐ：軽い副作用は薬が十分投与されている証拠だ，と先生が話してくれていたので，助かりました。でも，まだ気分は楽になりません。
Ｔ：そのことについてどう思いますか？
Ｐ：やっぱり思った通りだ。薬も何も効かない。でも，効き始めるのには時間がかかる，と先生が話しておられたし。
低い自己評価，家庭の問題への対処困難
活動記録 → 自信の回復と楽しい活動の増進
ＢＤＩ 30点
不眠，食欲低下，気力の低下
第６〜１０回セッション
抗うつ薬に炭酸リチウムを加薬
父と祖父の病気に関する回想
二人とも“致命的欠陥”を持っていた。そして，私も。
← “うつ病は致命的欠陥である”という信念に対する反証は？
第１０回セッションからの抜粋
Ｐ：夫は一日中働いているから，どんな状態になっているのか，わからないんです。カオスです。私の言うことを誰も聞いてくれません。みんな怒鳴ってばかり。
Ｔ：（略）
↓
家庭の問題状況に対処するために
ロールプレイ，家族療法，読書療法，看護婦の体験談
ＢＤＩ 21点
自殺念慮の軽減，回復への期待
その後
再燃防止 認知的・行動的リハーサル
薬物療法の遵守 ← 行動的技法
↓
最終的にはリチウム療法と認知療法に
考察
標的
認知療法…絶望感（自殺念慮），低い自己評価，低い自己効力感
うつ病と薬物療法に関する非機能的態度
薬物療法…不眠，食欲低下，気力の低下，集中力の低下
再発防止
認知療法…心理社会的機能の維持と改善のための問題解決技能
長期薬物療法への遵守性促進
※ 留意点：認知療法の進め方が早すぎると，患者の負担と絶望を増す。
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